Nowe wytyczne ACR w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów: priorytetem ruch i dieta

Dokument przesuwa punkt ciężkości z farmakoterapii na podejście multimodalne: ustrukturyzowany wysiłek fizyczny, redukcję masy ciała u osób z nadwagą i otyłością oraz terapie niefarmakologiczne. Dla pacjentów oznacza to konkrety — więcej zindywidualizowanych zaleceń ruchowych i dietetycznych oraz jasne sygnały, których metod unikać.

Priorytet: ruch i redukcja masy ciała

Nowe wytyczne podkreślają konieczność koordynacji lekarza rodzinnego, reumatologa i fizjoterapeuty. W przypadku utrzymujących się ograniczeń funkcjonalnych lub zmęczenia zalecana pozostaje konsultacja fizjoterapeutyczna lub ergoterapeutyczna. Rekomendacja silna obejmuje programy ćwiczeń strukturalnych oraz poradnictwo w zakresie redukcji masy ciała u pacjentów z BMI wskazującym na nadwagę lub otyłość.

W stawach kolanowych i biodrowych warunkowo rekomendowane są tai chi, joga oraz terapia poznawczo-behawioralna w łagodzeniu objawów. Nową rekomendację warunkową uzyskał masaż — to zmiana wobec wcześniejszych wytycznych. Wsparciem niefarmakologicznym pozostają stabilizatory stawowe, czyli ortezy tibiofemorowe i rzepkowo-udowe, ortezy ręki, kinesiotaping, a także miejscowe terapie cieplne oraz akupunktura.

Transkutanna elektryczna stymulacja nerwów (TENS) oraz kliny pod piętę otrzymały rekomendację warunkowo przeciwną — z powodu niewystarczających danych o skuteczności klinicznej.

Leki: najpierw miejscowo, potem ogólnie

W farmakoterapii stawów kolanowych i rąk na pierwszym miejscu postawiono miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne, faworyzowane warunkowo wobec doustnych NLPZ w celu ograniczenia działań niepożądanych. Doustne leki oraz dostawowe iniekcje glikokortykosteroidowe pozostają mocno rekomendowane, z zastrzeżeniem stosowania ultrasonografii przy iniekcjach dostawowych biodra.

Istotną nowością jest warunkowa rekomendacja agonistów receptora GLP-1 u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych i współistniejącą otyłością — jako wsparcie redukcji masy ciała obok diety i wysiłku. W erozyjnej chorobie zwyrodnieniowej rąk warunkowo rekomendowano niskie dawki metotreksatu.

Co wykreślono z praktyki klinicznej

Dokument ACR przyjmuje jednoznaczne stanowisko wobec interwencji o nieudowodnionej skuteczności. W chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych i biodrowych odradza się iniekcje komórek macierzystych, osocza bogatopłytkowego, hydroksychlorochiny i bisfosfonianów. Również rutynowe stosowanie glukozaminy, chondroityny, leków biologicznych ukierunkowanych na czynnik martwicy nowotworów (TNF) oraz inhibitorów interleukiny-1 (IL-1) jest zdecydowanie odradzane.

Warunkowo odradza się stosowanie opioidów ogólnoustrojowych, dostawowych iniekcji kwasu hialuronowego oraz rutynowego podawania toksyny botulinowej. Wszystkie te interwencje pozostają bez wystarczającego poparcia w aktualnym piśmiennictwie klinicznym.

Dla pacjenta najważniejsze pozostają dwa elementy: potwierdzenie, czy plan leczenia opiera się na aktualnych zaleceniach ACR, oraz jasne ustalenie, które interwencje niefarmakologiczne — trening, redukcja masy ciała, fizjoterapia — zostaną wprowadzone w pierwszej kolejności. Warto też zapytać o podstawę każdej proponowanej iniekcji dostawowej, zwłaszcza w biodrze.