Nowe wytyczne KDIGO w leczeniu niedokrwistości przy przewlekłej chorobie nerek

Zaktualizowane zalecenia w leczeniu niedokrwistości w przewlekłej chorobie nerek

w czasopiśmie Annals of Internal Medicine opublikowano zaktualizowaną wersję wytycznych klinicznych KDIGO dotyczących postępowania w niedokrwistości towarzyszącej przewlekłej chorobie nerek (PChN). Synopsis opracowała S. Susan Hedayati ze Stony Brook University School of Medicine wraz ze współpracownikami na podstawie systematycznego przeglądu dowodów z oceną ich wiarygodności. Dokument zawiera osiem rekomendacji opatrzonych oceną siły dowodów oraz 49 punktów praktyki klinicznej, odzwierciedlających konsensus ekspertów tam, gdzie brakuje twardych danych z badań. Dla pacjentów z PChN oznacza to uporządkowanie ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej, a nie rewolucję w leczeniu.

Co zmienia się w schemacie postępowania

Zalecenia porządkują kolejność decyzji klinicznych w kilku krokach.

Najpierw diagnostyka niedoboru żelaza. Ocenia się ją na podstawie wysycenia transferryny i stężenia ferrytyny — to te dwa parametry, a nie domysł, decydują o włączeniu preparatów żelaza. Ferrytyna jest białkiem magazynującym żelazo w organizmie; wysycenie transferryny odzwierciedla z kolei, jaka część białka transportującego żelazo jest nim faktycznie obładowana.

Następnie droga podania żelaza. U pacjentów leczonych hemodializą preferowana jest forma dożylna. Preparaty doustne nie stanowią tu pierwszego wyboru.

Kolejny krok to wykluczenie przyczyn odwracalnych. Przed włączeniem stymulatorów erytropoezy (ESA) lub inhibitorów HIF-PH — leków pobudzających produkcję czerwonych krwinek różnymi szlakami — należy zidentyfikować i skorygować odwracalne przyczyny niedokrwistości: niedobory żywieniowe, stany zapalne, utratę krwi.

Pierwszy wybór leku. ESA pozostaje lekiem pierwszego rzutu; inhibitory HIF-PH schodzą na dalszą pozycję.

Próg rozpoczęcia terapii jest indywidualizowany. Zależy od objawów, chorób współistniejących i wartości, które pacjent uznaje za istotne, a nie od jednego sztywnego odcięcia laboratoryjnego.

Górny docelowy poziom hemoglobiny podczas terapii podtrzymującej ESA wynosi poniżej 11,5 g/dl. Przekraczanie tego progu nie przynosi dodatkowych korzyści, a zwiększa ryzyko powikłań.

Autorzy zaznaczają, że mimo aktualizacji w wielu obszarach pozostają istotne luki w dowodach. Oczekują dużych, dobrze zaprojektowanych badań z randomizacją obejmujących zróżnicowane populacje pacjentów.

Co warto omówić z nefrologiem

Schemat leczenia nie powinien być zmieniany samodzielnie. Poniższa lista może posłużyć jako krótka checklista podczas wizyty kontrolnej:

• Czy oznaczono wysycenie transferryny i ferrytynę przed ostatnią decyzją o włączeniu żelaza.
• Czy wykluczono i skorygowano odwracalne przyczyny niedokrwistości przed rozpoczęciem ESA.
• Jaki jest indywidualny docelowy zakres hemoglobiny w planie terapii podtrzymującej.
• Czy u pacjenta na hemodializie rozważono dożylną drogę podania żelaza zamiast doustnej.

Suplementy diety z żelazem nie są równoważne z leczeniem dożylnym. Ich skuteczność w PChN bywa ograniczona, a decyzja o włączeniu wymaga oceny parametrów laboratoryjnych i rozmowy z lekarzem prowadzącym — nie powinna być podejmowana na własną rękę.