Poziom homocysteiny: dlaczego warto zbadać ten marker serca

Oznacza natomiast, że poziom homocysteiny a ryzyko chorób serca to zależność, której nie powinno się rozpatrywać w oderwaniu od pozostałych czynników naczyniowych.

Standardowy zakres laboratoryjny homocysteiny we krwi wynosi 5–15 µmol/l. Stężenie przekraczające 15 µmol/l określa się jako hiperhomocysteinemię. Przyczyną może być niedobór kwasu foliowego, witaminy B12 lub witaminy B6, ale także zaburzenia ich przemian i wchłaniania. Wynik wymaga interpretacji. Sam w sobie nie jest diagnozą choroby serca.

Czym jest homocysteina i co dzieje się przy jej nadmiarze

Homocysteina jest aminokwasem siarkowym. Powstaje podczas metabolizmu metioniny, czyli aminokwasu dostarczanego z pożywieniem. W prawidłowych warunkach jest dalej przekształcana. Organizm może ponownie wykorzystać ją do odtworzenia metioniny albo skierować na szlak prowadzący do powstania cysteiny.

Do obu procesów potrzebne są witaminy z grupy B:

• kwas foliowy, czyli witamina B9, i witamina B12 uczestniczą w przemianie homocysteiny z powrotem w metioninę;
• witamina B6 jest potrzebna do przekształcenia homocysteiny w cysteinę;
• przy niedoborze któregoś z tych składników przemiana może zostać spowolniona;
• w konsekwencji stężenie homocysteiny we krwi może wzrosnąć.

Homocysteina nie jest substancją, która w każdej ilości działa wyłącznie szkodliwie. W fizjologicznych stężeniach stanowi pośredni produkt metabolizmu. Problemem staje się jej nadmiar, zwłaszcza gdy utrzymuje się przez dłuższy czas i współistnieje z innymi czynnikami ryzyka miażdżycy.

Miażdżyca jest procesem, w którym w ścianie tętnic powstają zmiany ograniczające ich światło i zmieniające właściwości naczyń. Hiperhomocysteinemia jest uznawana za niezależny czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Może być związana z większym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu.

Nie należy jednak traktować homocysteiny jako samodzielnego testu oceniającego cały układ krążenia. Jej oznaczenie nie zastępuje lipidogramu. Stężenia cholesterolu LDL, HDL i triglicerydów nadal pozostają podstawowymi elementami oceny ryzyka miażdżycy.

Podwyższona homocysteina jest sygnałem do poszukania przyczyny, a nie gotowym rozpoznaniem choroby serca.

Normy homocysteiny we krwi nie wyczerpują interpretacji

Najczęściej stosowany zakres referencyjny wynosi 5–15 µmol/l. Przekroczenie górnej granicy jest określane jako hiperhomocysteinemia. Zakres może być przedstawiany nieco inaczej w zależności od laboratorium, zastosowanej metody i materiału biologicznego. Z tego powodu wynik powinien być odczytywany razem z zakresem referencyjnym podanym na sprawozdaniu.

W praktyce spotyka się także podejście, w którym za korzystne uznaje się stężenie poniżej 10 µmol/l. Taki cel jest częściej przyjmowany przez specjalistów medycyny funkcjonalnej niż jako jednolity, obowiązujący próg kliniczny dla wszystkich pacjentów. Nie można więc automatycznie uznać wyniku 11 lub 12 µmol/l za chorobę ani wskazanie do samodzielnego leczenia.

Jak czytać wynik

Zakres referencyjny nie jest tym samym co indywidualny cel leczenia. Norma laboratoryjna opisuje wartości obserwowane w określonej populacji i przy konkretnej metodzie pomiaru. Lekarz ocenia natomiast ryzyko konkretnej osoby. Znaczenie mogą mieć wiek, choroby przewlekłe, sposób odżywiania, stosowane leki oraz wyniki innych badań.

Podwyższony poziom częściej obserwuje się u osób po 59. roku życia. Sam wiek nie wyjaśnia jednak wyniku. Jest raczej jednym z elementów, które zwiększają prawdopodobieństwo występowania zaburzeń metabolizmu homocysteiny i niedoborów witamin.

Homocysteina a ryzyko zawału i udaru

Zależność między wysokim poziomem homocysteiny a chorobami serca jest opisywana w badaniach obserwacyjnych i analizach epidemiologicznych. Wzrost stężenia o każde 5 µmol/l wiązano ze wzrostem ryzyka choroby niedokrwiennej serca o około 20%. Jest to zależność statystyczna. Nie oznacza, że podwyższenie wyniku o dokładnie 5 µmol/l spowoduje u konkretnej osoby określone zdarzenie.

Ryzyko sercowo-naczyniowe powstaje z wielu elementów. Obejmuje między innymi:

• stężenie cholesterolu LDL i pozostałych frakcji lipidowych;
• ciśnienie tętnicze;
• palenie tytoniu;
• cukrzycę i zaburzenia gospodarki węglowodanowej;
• masę ciała i aktywność fizyczną;
• wiek oraz obciążenia rodzinne;
• przebyte choroby naczyń, serca lub mózgu.

Homocysteina może dostarczyć dodatkowej informacji, szczególnie gdy wynik jest wyraźnie podwyższony albo współistnieje z objawami niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego. Nie powinna natomiast być używana do tworzenia pozornej precyzji. Sam wynik nie pozwala określić, czy dojdzie do zawału, kiedy wystąpi udar ani czy naczynia są już objęte miażdżycą.

Wysoka homocysteina nie oznacza także, że jedyną przyczyną ryzyka jest niedobór witamin. Niedobór może być jednym z mechanizmów, ale nie zawsze jest wyłącznym wyjaśnieniem. Dlatego postępowanie nie powinno ograniczać się do zakupu preparatu z witaminami z grupy B.

Wysoka homocysteina — przyczyny i dalsza diagnostyka

Najważniejszym zadaniem po uzyskaniu nieprawidłowego wyniku jest ustalenie, dlaczego homocysteina wzrosła. W pierwszej kolejności analizuje się sposób odżywiania, choroby współistniejące, zaburzenia wchłaniania i wyniki badań laboratoryjnych dotyczących witamin.

Pod uwagę mogą być brane przede wszystkim:

1. Niedobór witaminy B12. Może rozwijać się przy niewystarczającej podaży, zaburzeniach wchłaniania lub chorobach przewodu pokarmowego. Ryzyko jest istotne także u osób, których dieta dostarcza mało produktów będących źródłem tej witaminy.

2. Niedobór kwasu foliowego. Może mieć związek z dietą ubogą w jego źródła, zwiększonym zapotrzebowaniem albo nieprawidłowym wchłanianiem.

3. Niedobór witaminy B6. Witamina ta jest potrzebna do przemiany homocysteiny w cysteinę. Jej niewystarczająca ilość może zmieniać przebieg tego szlaku metabolicznego.

4. Zaburzenia przemian folianów. U części osób znaczenie może mieć wariant genu MTHFR. Gen ten uczestniczy w metabolizmie folianów. W określonych sytuacjach lekarz może zlecić badanie genetyczne.

5. Choroby i stany wpływające na metabolizm. Wynik powinien być oceniany razem z ogólnym stanem zdrowia, funkcją nerek, morfologią oraz oznaczeniami witamin, jeżeli istnieją wskazania.

Test MTHFR nie jest automatycznym kolejnym etapem po każdym podwyższonym wyniku. Najpierw należy potwierdzić, że nieprawidłowość jest rzeczywista, i ocenić częstsze przyczyny. Badanie genetyczne może być przydatne w wybranych przypadkach, ale jego wynik nie zastępuje oceny klinicznej ani oznaczenia stężeń witaminy B12 i kwasu foliowego.

Jakie badania mogą uzupełnić ocenę

Zakres dalszej diagnostyki jest ustalany indywidualnie. W zależności od sytuacji klinicznej analizowane mogą być:

• morfologia krwi, szczególnie gdy podejrzewa się niedokrwistość;
• stężenie witaminy B12;
• stężenie kwasu foliowego;
• oznaczenia dotyczące gospodarki żelazowej, jeśli występują cechy niedokrwistości;
• lipidogram;
• glukoza lub inne badania oceniające metabolizm;
• parametry funkcji nerek;
• ewentualnie badanie wariantu genu MTHFR.

Nie każdy pacjent potrzebuje pełnego zestawu. Zakres powinien wynikać z wyniku homocysteiny, objawów, wieku, chorób przewlekłych i przyjmowanych leków.

Jak wygląda badanie poziomu homocysteiny

Homocysteinę oznacza się z krwi żylnej. Materiał pobierany jest zwykle z żyły w dole łokciowym. Badanie wykonuje się rano, na czczo.

Przygotowanie powinno być zgodne z instrukcją laboratorium. Nie należy samodzielnie odstawiać leków ani suplementów przed pobraniem. Trzeba poinformować lekarza lub personel punktu pobrań o przyjmowanych preparatach, szczególnie zawierających witaminę B12, kwas foliowy i witaminę B6. Suplementacja może wpływać na wynik i utrudniać ocenę rzeczywistego stanu organizmu.

Na oznaczenie homocysteiny można skierować osobę, u której występują:

• nieprawidłowości w morfologii lub podejrzenie niedoboru witamin;
• objawy mogące sugerować niedobór witaminy B12, takie jak osłabienie, zaburzenia czucia lub problemy z koncentracją;
• choroby sercowo-naczyniowe albo zwiększone ryzyko ich rozwoju;
• nieprawidłowe wyniki innych badań, których nie da się wyjaśnić prostą przyczyną;
• nawracające problemy wynikające z zaburzeń odżywiania lub wchłaniania;
• podwyższony wynik uzyskany wcześniej, wymagający kontroli.

Badanie może być zlecane także u osób starszych, ponieważ po 59. roku życia rośnie prawdopodobieństwo podwyższonego poziomu homocysteiny. Nie oznacza to jednak, że każda osoba w tym wieku powinna wykonywać oznaczenie bez oceny wskazań. Badanie przesiewowe powinno mieć cel. Wynik musi prowadzić do konkretnej decyzji diagnostycznej lub terapeutycznej.

Homocysteina a witaminy z grupy B

Metabolizm homocysteiny jest zależny od dostępności witaminy B6, witaminy B12 i kwasu foliowego. To wyjaśnia, dlaczego w diagnostyce wysokiego wyniku analizuje się nie tylko sam marker, ale również możliwe niedobory.

Kwas foliowy występuje między innymi w zielonych warzywach liściastych, roślinach strączkowych i części produktów wzbogacanych. Witamina B6 jest obecna w wielu produktach spożywczych, między innymi w rybach, mięsie, drobiu, roślinach strączkowych i produktach zbożowych. Witamina B12 znajduje się przede wszystkim w produktach pochodzenia zwierzęcego. Osoby stosujące dietę eliminacyjną powinny omówić sposób uzupełniania tej witaminy z lekarzem lub dietetykiem.

Sama dieta nie zawsze wystarcza. Przy zaburzeniach wchłaniania, istotnym niedoborze albo chorobie przewlekłej potrzebne może być leczenie dobrane do przyczyny. Odwrotna sytuacja również jest możliwa: podwyższona homocysteina nie musi oznaczać niedoboru wszystkich trzech witamin.

Jak obniżyć homocysteinę dietą

Postępowanie żywieniowe powinno być ukierunkowane na poprawę jakości całej diety, a nie na jeden produkt. Praktyczne znaczenie ma:

• regularne spożywanie warzyw, szczególnie zielonolistnych;
• obecność roślin strączkowych i produktów możliwie mało przetworzonych;
• zapewnienie źródeł witaminy B12, zwłaszcza przy diecie ograniczającej produkty zwierzęce;
• unikanie monotonnej diety eliminacyjnej bez zaplanowanej suplementacji;
• ograniczenie palenia tytoniu i innych czynników zwiększających ryzyko naczyniowe;
• równoczesna kontrola ciśnienia tętniczego, lipidogramu i glikemii.

Nie ma podstaw, aby obniżenie homocysteiny traktować jako jedyny cel profilaktyki. Prawidłowy poziom tego markera nie neutralizuje wpływu wysokiego LDL, nieleczonego nadciśnienia ani palenia tytoniu. Tak samo normalizacja wyniku po suplementacji nie dowodzi, że ryzyko zawału lub udaru zostało całkowicie usunięte.

Korekta niedoboru witamin może obniżyć homocysteinę, ale nie zastępuje pełnej profilaktyki sercowo-naczyniowej.

Czy podwyższony wynik wymaga leczenia

Nie istnieje jeden próg, który w każdej sytuacji oznacza konieczność rozpoczęcia leczenia farmakologicznego. Stężenie powyżej 15 µmol/l jest sygnałem laboratoryjnym wymagającym wyjaśnienia. Dalsze postępowanie zależy od przyczyny oraz całkowitego ryzyka pacjenta.

Jeśli stwierdzony zostanie niedobór witaminy B12, kwasu foliowego lub witaminy B6, leczenie powinno być skierowane na jego uzupełnienie. Forma preparatu, dawka i czas stosowania zależą od stopnia niedoboru, jego przyczyny oraz możliwości wchłaniania. Suplementacja bez wcześniejszej oceny może zamaskować część problemu i opóźnić właściwą diagnostykę.

W przypadku jedynie nieznacznego przekroczenia zakresu referencyjnego lekarz może zalecić powtórzenie badania, ocenę diety i wykonanie badań uzupełniających. Przy wyższych wartościach albo współistniejących chorobach naczyniowych potrzebna jest szersza ocena ryzyka. W takiej sytuacji znaczenie mają również ciśnienie tętnicze, cholesterol LDL, glukoza, masa ciała, aktywność fizyczna i palenie.

Nie powinno się samodzielnie rozpoczynać wysokich dawek witamin z grupy B tylko na podstawie internetowych tabel. Najpierw należy sprawdzić, czy wynik został prawidłowo wykonany, czy pacjent przyjmuje suplementy oraz czy istnieją objawy lub czynniki wskazujące na niedobór.

Co z tego badania wynika w praktyce

Poziom homocysteiny może być użytecznym uzupełnieniem oceny zdrowia naczyń i metabolizmu witamin. Największą wartość ma wtedy, gdy wynik odpowiada na konkretne pytanie: czy występuje niedobór, czy istnieje metaboliczna przyczyna nieprawidłowej morfologii, czy u pacjenta z podwyższonym ryzykiem naczyniowym potrzebna jest dodatkowa diagnostyka.

Interpretacja powinna przebiegać w określonej kolejności:

1. Należy sprawdzić wynik i zakres referencyjny laboratorium. Wartość powyżej 15 µmol/l jest uznawana za hiperhomocysteinemię.

2. Trzeba zebrać informacje o diecie, lekach i suplementach. Mogą one wyjaśnić wynik albo wpłynąć na jego wiarygodność.

3. Należy ocenić witaminę B12, kwas foliowy i witaminę B6, jeżeli istnieją wskazania. Sam marker nie pozwala określić, którego składnika brakuje.

4. Ryzyko sercowo-naczyniowe powinno być ocenione całościowo. Lipidogram, ciśnienie tętnicze i gospodarka glukozowa pozostają niezbędne.

5. Badanie MTHFR należy rozważyć tylko w uzasadnionych przypadkach. Nie jest ono automatycznym zamiennikiem podstawowej diagnostyki.

6. Leczenie powinno być skierowane na przyczynę. Suplementacja witamin może być potrzebna, ale nie zastępuje profilaktyki zawału, udaru i miażdżycy.

Homocysteina jest markerem pomocniczym. Jej podwyższenie nie powinno być ignorowane, ale nie powinno też prowadzić do pochopnych diagnoz. Najrozsądniejszy model postępowania polega na potwierdzeniu wyniku, poszukiwaniu przyczyny niedoboru i jednoczesnej ocenie klasycznych czynników ryzyka. Wtedy badanie rzeczywiście wspiera wczesną diagnostykę, zamiast tworzyć kolejny, wyrwany z kontekstu parametr laboratoryjny.